Kadınlar Mamografiye Ne Zaman Başlamalı ve Sormak Neden Bu Kadar Tartışmalı?

Tıp camiasında, kadınların düzenli olarak mamografi çektirmeye başlama yaşı konusunda aktif bir tartışma var. 2009 yılında, ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü, tavsiyenin başlangıç ​​yaşını yükseltti ve kadınların 50 yaşından başlayarak 74 yaşında bırakarak iki yılda bir mamografi çektirmelerini önerdi. Amerikan Aile Hekimleri Akademisi kabul etti . Bu, Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji'nin 40 yaşından itibaren kadınlara her yıl mamografi yaptırmalarını öneren önerisiyle çelişiyor; Amerikan Kanser Derneği, Amerikan Radyoloji Koleji gibi 40 yaşını düzenli taramanın doğru başlangıcı olarak imzaladı.

USPSTF'ye ve AAFP'nin tavsiyesine tepki güçlüydü, sanki kuruluşlar kadınların mamografiye ihtiyacı olmadığını iddia etmişler gibi. Tabii ki durum böyle değildi: Daha ziyade, ailelerinde meme kanseri veya diğer önemli risk faktörleri olmayan 50 yaşın altındaki kadınların taramaya girmeden önce mamografinin göreceli riskleri ve faydaları hakkında doktorlarıyla konuşmaları gerektiğini savundular. . (Örtük, doktorunuzun bu gruba girip girmediğinizi netleştirmesini sağlamanız gerektiği fikridir; varsayılan, asla önerilen bir prosedürden veya taramadan vazgeçmemelidir.)

Ancak mamogramları çevreleyen geleneksel anlayışla ilgili herhangi bir şeye meydan okumak - hatta bir tarama programının potansiyel olarak zarara yol açabilecek sonuçlara sahip olduğunu öne sürmek - insanları çok çok kızdırmanın hızlı bir yoludur. Düzenli mamogramları destekleyen mantık kolay görünüyor: Göğüs kanseri korkunç, erken bulmak iyi. Tarama, kanserleri klinik olarak önemli olmadan önce bulmamızı sağlar (aşikar topaklar, cilt değişiklikleri, meme başı akıntısı). Bu kanserleri daha erken bulmak, onların daha erken tedavi edilmesini sağlar, böylece daha fazla meme kanserini metastaz yapmadan durdurur ve daha fazla hayat kurtarır.

Bu temiz mantığın arkasında saklanan bazı büyük sorunlar var. Mamografinin faydaları umduğumuz kadar büyük değil. Ve konunun hala tartışılıyor olması başlı başına öğretici. Tarama kararlarıyla ilgili bilim göründüğünden çok daha karmaşık ve bazı yaş gruplarındaki bazı kadınlar için mamogramların iyi bir karar olmadığı konusunda çok gerçek bir tartışma var.

Mamografi çalışmaları çelişkilidir. En büyük ve en çok alıntı yapılanlardan bazıları tasarım ve uygulama kusurlarına sahipti. Bazıları 1,2,3 bu kusurların sonuçları kayda değer bir şekilde değiştirmediğini düşünürken , diğerleri 4 tüm çalışmaları ve bunlardan bahseden herkesi gözden düşürdüklerini düşünüyor. (Kusurların çalışmaları itibarsızlaştırdığını söyleyenler, genellikle OBGYN'lerin, radyologların ve daha erken, daha sık tarama isteyenlerin yanındadır. Sonuçları değiştirmediklerini düşünenler genellikle önerilen tarama yaşını zorlama tarafındadır. 50'ye geri dönün.)

Dartmouth Tıp Fakültesi'nden Dr. H. Gilbert Welch, 2010 New England Journal of Medicine makalesinde, “ Bağlam için” diye yazıyor: “2 yıldan daha kısa bir süre boyunca takip edilen 150'den az erkeği içeren bir deneme, doktorları ikna etmek için yeterliydi. şiddetli hipertansiyonu tedavi etmenin değeri. " “Doktorların, veri zenginliğine rağmen, mamografiyi taramanın göreceli yararlarını hala tartışıyor olması, testin kesinlikle yakın bir çağrı olduğunu, mütevazı fayda ile makul zarar arasında hassas bir denge olduğunu gösteriyor” diye ekliyor.

2014 yılında, İsviçre Tıp Kurulu, mevcut verileri incelemek ve kendi ülkelerinin tarama programı için bir eylem planı önermekle suçlandı. Bu kurul bir tıp etiği uzmanı, klinik epidemiyolog, klinik farmakolog, onkolojik cerrah, hemşire bilim adamı, avukat ve sağlık ekonomistinden oluşmuştur. Mamografinin sınırlı faydaları, mamografinin olası zararları ve mevcut verilerin hem hastalar hem de doktorlar tarafından yaygın şekilde yanlış anlaşılmasıyla ilgili endişelerini dile getirdiler.

“Kadınların çoğu bunun meme kanserine yakalanma riskini önlediğine veya azalttığına ve agresif tümörlerin erken teşhisi yoluyla birçok hayat kurtardığına inanıyorsa, mamografi taramasını teşvik etmek kolaydır. Bu inançlar geçerli olsaydı, mamografi taramasından yanayız. Maalesef öyle değiller ve kadınlara da böyle söylenmesi gerektiğine inanıyoruz ”diye yazıyor Dr. Biller-Andorno. Yeni tarama programlarının uygulanmaması, eski programların aşamalı olarak kaldırılması ve halkın mamografi taramasının gerçekçi yararları ve zararları konusunda net bir şekilde eğitilmesi gerektiğine karar verdiler.

O zamandan bu yana geçen yıl, insanlar öfkeli kaldı ve tartışma kızışıyor. Bilimsel dergiler nadiren iğrençtir, ancak araştırma yaparken okuduğum bazı makaleler kişisel saldırılara tehlikeli bir şekilde yaklaştı. Kendi sağlık bakımlarıyla ilgili kararlar vermek kadınlara kalmıştır, ancak bu kararların bilgilendirilmesi için açık ve güncel bilgiler gereklidir. Öyleyse, yıllık mamogramların 40 yaşında başlaması önerisinin zorluğuna daha yakından bakalım.

Kurşun zamanı sapması, test tekniklerindeki herhangi bir ilerlemenin iyi bilinen bir etkisidir ve meme kanserinde en basit şekilde şu şekilde açıklanır: Varsayımsal olarak özdeş iki hastamız olduğunu varsayalım. Her ikisi de 45 yaşında aynı meme kanserleri geliştirir. Tarama yapılmazsa, hasta A'nın kanseri 50 yaşında keşfedilir ve trajik bir şekilde 55 yaşında ölür. Tarama ile, hasta B'nin kanseri 45 yaşında keşfedilir ve 55 yaşında trajik bir şekilde ölür. Bu örnekte, tarama hayatta kalma üzerinde hiçbir etkisi yoktu. İki kadın aynı sonucu elde etti, ancak taranan hasta tanıdan sonraki sürenin iki katı (10'a karşı beş yıl) hayatta kalmış gibi görünüyor.

Kurşun zamanı önyargısı genellikle yeni tarama süreçlerinin uygulanması sırasında kontrol edilir ve tek başına mamografi argümanında bir tartışma kaynağı değildir. Bu çalışmalara katılan araştırmacılar, teslim süresi önyargısını beklediler ve açıkladılar. Prevalans (belirli bir popülasyondaki hastalık vakalarının sayısı), insidans (belirli bir popülasyondaki yeni hastalık vakalarının sayısı) ve hayatta kalma oranlarının dikkatli analizi, gerçek faydaları ayrıştırmamızı sağlar.

Ancak teslim süresi önyargısı, diğer faktörlerle kesiştiği için bu tartışma ile ilgilidir. Sevmek:

Farkındalık harika. Önleme harika. Bir bireyin sağlığı için kendi eğitimi ve rutin olarak bir birinci basamak hekimi görmekten daha önemli bir şey yoktur. Halkın meme kanserinin yol açtığı yaygın ve önemli tehdide karşı farkındalığını artırmak hayati derecede önemlidir.

Ayrıca verileri karıştırır. Daha fazla kadın meme değişikliklerinin farkına vardıkça ve tedavi gördükçe, daha fazla kanser bulacağız ve muhtemelen onları daha erken bulacağız. Bu, zamanın herhangi bir noktasında hem insidansı hem de prevalansı değiştirebilir. İronik bir şekilde, halkı meme kanseri hakkında eğitmeye ve yaygın mamografi taramasını (özellikle 80'lerde) teşvik etmeye yönelik muazzam itme, bu toplamları etkiledi ve söz konusu taramanın etkinliğini ölçmek için özel olarak tasarlanmış çalışmalardan alınan daha karmaşık analizler.

Tıp sürekli olarak gelişmektedir ve hem mevcut bakım standartlarına ve gelişen tedavilere sürekli olarak ayak uydurmak hem de denenmiş ve onaylanmış yöntemlerle karşılaştırmalı olarak yeni, denenmemiş tedavilerin riskini profesyonelce ve ustalıkla dengelemek bir hekimin sorumluluğundadır. altın standartları. Mamogram gibi bir tarama süreci, başka bir karmaşıklık katmanı ekler (yine). Meme kanserini başarılı bir şekilde tedavi etmede iyileştikçe, erken teşhisin önemi değişebilir.

Sonuç olarak, taramadan yararlanan tek popülasyon, mamografi yoluyla erken tespit edilmezse yıkıcı olabilecek meme kanseri olan kadınlardır. Tedavideki ilerlemeler nedeniyle bu popülasyon statik değildir. Gelişmeler kesinlikle erken teşhisin faydalarını ortadan kaldırmasa da (henüz o kadar iyi değiliz), tespit edilen kanserleri tedavi etme kabiliyetimiz arttıkça bu belirli popülasyona uyan vakaların sayısı değişiyor.

1986-20098 yılları arasında 50-79 yaşları arasındaki tüm kadınları Norveç'te bir çalışma izledi (“tüm kadınlar” ülkedeki tüm kadınlar anlamına gelir; ulusal bir sağlık sicilinin bazı gerçek akademik avantajları vardır). Norveç, ulusal mamografi tarama programını 1995-2005 yılları arasında uyguladı. Teslim süresi önyargısından veya meme kanseri farkındalığındaki değişikliklerden bağımsız olarak faydaların belirlenmesine olanak tanıyan aşamalı bir uygulama kullandılar. Bu tarama süreci hem mamogramları hem de saptanan kanserlerin tedavisini yöneten multidisipliner ekipleri içeriyordu.

Bu çalışmada, yalnızca multidisipliner ekip bakımı alan ancak mamogram almayan bir popülasyon vardı (mamogram faydası, disiplinler arası ekip faydası ve kombine fayda için ayrı karşılaştırmaya izin veriyor). Her iki bakım yöntemini de alan hastalarda meme kanserine bağlı ölümlerde yüzde 10'luk bir azalma buldular. Sadece disiplinler arası ekip bakımı alan ancak mamografi taraması yapılmayanlar, meme kanserine bağlı ölümlerde yüzde 8'lik bir azalma gösterdi. Bu, yalnızca mamografiye bağlı ölümlerde yalnızca yüzde 2'lik bir azalma anlamına gelir.

Ve gerçekte, meme kanseri ölüm oranı oldukça düşüktür. Daha önceki New England Journal of Medicine makalesinden Dr. Welch, “Amerika Birleşik Devletleri'nde 50 yaşındaki bir kadın için 10 yıllık meme kanseri ölüm riskinin şu anda 1000 kadında yaklaşık 4 olduğuna dikkat çekiyor ... bu riskin mamografinin taramasının faydasını zaten içerdiğini varsayalım, mamografi olmadan risk tahmini 1000 kadında yaklaşık 4,4 olacaktır. " 1

Burada önemli bir fikir, "tedavi edilmesi gereken sayı" dır. Tedavi ile insidans, prevalans ve hayatta kalma oranlarını kullanarak, bu sayı, bir hayat kurtarmak için taranması gereken başka türlü sağlıklı kadın sayısını tahmin eder. Tarama, taranan 1000 kişi başına sadece 0,4 hayat kurtarıyorsa, "2500 kadının meme kanserinden ölümden kaçınmak için 10 yıllık bir süre içinde 1 kez taranması gerekir." 1

Elbette “daha ​​az fayda” yine de bir avantajdır; Birçoğu, kurtarılan bir hayatın her türlü taramaya değer olduğunu söyler. Ancak tarama, kesinlikle zararsız bir süreç değildir. Yukarıda bahsedilen 2499 kadın fayda görmedi - bazılarının daha kötü durumda olması mümkün mü?

Bu, daha fazla çalışmayı garanti eden ve sonunda iyi huylu olduğu kanıtlanan mamografi bulgularını ifade eder. Her testte yanlış pozitifler ortaya çıkar: PSA taraması, hızlı boğaz bezleri, HIV testi, vb. Mamografi bulguları içindeki oranlar, büyük ölçüde radyolog yorumuyla yönlendirileceğinden bölgeye göre değişir. Bu, bazı radyologların haklı ve bazılarının yanlış olduğu anlamına gelmez, ancak hiçbir iki kişinin mamografiyi belirtecekleri aynı eşiklere sahip olmadığı için daha fazla çalışma gerektirmez.

Burada doğrudan bir değiş tokuş var. Daha düşük eşik değerine sahip olanlar, "bunun daha fazla incelenmesi gerekiyor" demeye daha hızlı yaklaşanlar, hem daha az kanser (daha az yanlış negatif) kaçıracak hem de daha fazla kansersiz hasta (daha fazla yanlış pozitif) çalıştıracaktır. Avrupa ve Amerika oranları arasında, muhtemelen doktor eğitimindeki ve tedavi yöntemlerindeki farklılıklar nedeniyle önemli bir fark vardır. 2015 Meme Kanseri Araştırma çalışmasından:

Peki kimin umurunda? Yanlış pozitifler kabul edilebilir bir risk gibi görünüyor. Güçlenirler, bulgular nihayetinde tehdit oluşturmaz ve herkes işine devam eder. Ne yazık ki, pozitif bir bulguyu izleyen testler ve prosedürler iyi huylu olmaktan uzak olabilir. Bu yanlış pozitifleri takip eden çalışma, büyük ölçüde değişir. Bazı seçenekler arasında bir ultrason, tekrarlanan bir mamogram, ince bir iğne aspirasyonu (kulağa nasıl geliyor) veya bir lumpektomi (aynı zamanda tam olarak nasıl göründüğü) bulunur. 2014 tarihli bir New York Times makalesi , tedaviye eşlik edebilecek sağlık risklerine dikkat çekti.

Basit bir tekrar mamogramının bile hastaya maliyeti yoktur. Bunlar bazen hızlı bir şekilde yapılsa da, genellikle aylarca planlanır. Tahmin edebileceğiniz gibi, “şüpheli bir şey bulduk, muhtemelen hiçbir şey değil, ancak üç ay içinde mamografiyi tekrarlamak istiyoruz” denmesi rahatlatıcı bir zaman aralığı oluşturmuyor. Bu tür prosedürlerin hem hastaların ruh sağlığı hem de sağlık sistemine olan süregelen güvenleri üzerindeki etkilerini denemek ve belirlemek için çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bir tarama testinin yapmasını istediğimiz son şey, hekime dönme kaygısı ve isteksizliği uyandırmaktır.

Ve yine, bu çalışmaların çılgınca farklı sonuçları var. 2,5,6 Bulgular sadece aynı coğrafi bölgede çalışmadan çalışmaya değil, aynı zamanda çeşitli kültürler arasında da farklılık gösterir. Mamografinin anlaşılması, bir kültürün meme kanseriyle ilgili belirli damgaları, bir hastanın kanseri anlaması ve tıp camiasına olan güven derecesi, bekleyen çalışmanın ne kadar üzücü olabileceğini belirlemede rol oynayacaktır.

Muhtemelen bazılarınız, fayda görmeyen 2499 kadının hem pozitif taraması olan hem de olmayan kadınları kapsadığını belirtti. Mamografinin nihayetinde ölümcül kanseri tespit ettiği kişilerle başlayacağız. Daha önceki 1000 istatistiğimize göre, bu kabaca 10 kadındır.

Yani, başka bir varsayım. Tıpkı daha önce olduğu gibi, her biri 45 yaşında meme kanseri olan iki özdeş kadın var. Kadın A'nın kanseri 50 yaşında taranmadan keşfedildi ve ameliyat, radyasyon, kemoterapi ve ekibinin kullandığı diğer tedavilerden sonra 55 yaşında trajik bir şekilde öldü. onu iyileştirmeye çalış. Kadın B'nin kanseri 45 yaşında taranarak yakalandı ve benzer şekilde invaziv bakım gördükten sonra 55 yaşında trajik bir şekilde geçti. Aynı sonuç, ancak biri 45-50 yaşını kanser yükü olmadan yaşamanın faydasını gördü.

Bu insanlık dışı bir görüş gibi geliyor, ancak yukarıdaki senaryonun gerçekleşeceği istatistiksel bir gerçek ve bir kanser teşhisi ve tedavisinin psikolojik maliyeti çok çok gerçektir.

Mevcut kamu anlayışı

İsviçre tıp kurulunun bulguları (mamografi tarama programlarının tamamen kaldırılmasını öneren grup) önemli bir noktaya değiniyor. Halk, mamografi taramasının yararları / zararları konusunda kesin bir anlayışa sahip değildir. Aşağıdaki grafik, halkın algısını gerçek gözlemlenen etkilerle karşılaştırmaktadır.

Bu belki de en önemli unsurdur. Mamografinin gerçekte olduğundan daha büyük bir gerçek etkiye sahip olduğu varsayımından dolayı, USPSTF, AAFP ve İsviçre yönetim kurulunun tavsiyelerinin hepsinin bir tartışma fırtınası başlatması şaşırtıcı değildir; özellikle ikincisi etik olmadığı ve “kadınları rahatsız ettiği” gerekçesiyle kınandı. 3

Ancak kadınları mamografi konusunda eğiterek rahatsız etmek sorun değil. Bu bir gereklilik.

Bu en kötüsü. Aşırı tanı, klinik olarak hiçbir zaman önemli hale gelmeyecek kanserlerin keşfi ve tedavisi anlamına gelir. 74 yaşını geçmiş kadınlar için mamografi ile ilgili önerilere benzer bir düşünce çizgisi.

İki varsayımsal kadınımıza geri dönelim. Aksi takdirde oldukça uzun bir yaşam beklentisiyle sağlıklı olan 75 yaşındaki bir kadın mamografiden yine de yararlanabilir. Tarama ve erken teşhis, meme kanserinin sonucu üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir. Bu arada, 75 yaşındaki başka bir kadının hipertansiyonu, şeker hastalığı ve kalp hastalığı ve biz Amerikalıların üstün olduğu diğer tüm şeyler var. Yaşam beklentisinin yaklaşık 5 yıl olduğunu varsayalım. Bu noktada, meme kanserinin onu öldürme şansı çok zayıftır ve mamografi taramasını muhtemelen riske atmaya değmez.

Burada prostat kanseri ile ilgili bir paralellik var. Prostat kanseri her yerde. Hatta bir erkek ileri bir yaşa geldiğinde "norm" olarak varsayılmıştır. Aynı zamanda, genellikle çok yavaş büyüyen bir kanserdir, hem büyümesi yavaş hem de yayılması yavaştır. Bazılarınızın muhtemelen doktoru tarafından söylenen daha yaşlı bir erkek akrabası var, “Prostat kanseriniz var, ancak hiçbir şey yapmayacağız. Seni öldüren bu olmayacak. "

Ama 74 yaşın üzerindeki kadınlardan bahsetmiyoruz. 50 yaşın altındaki kadınlardan bahsediyoruz. Açıkçası, bu popülasyonun daha uzun bir yaşam süresi var ve buradaki genel fikir, keşfedilen kanserlerin bazılarının gereksiz yere tedavi edileceğidir. . Bunun nedeni, tümörün ilerlememesi, gerilemesi veya başka bir hastalığın, kanser bir sorun haline gelmeden hastayı öldürmesi olabilir. Bu üç özel örnek arasında ayrım yapmak imkansızdır ve aşırı tanı prevalansını doğru bir şekilde ölçmek neredeyse imkansızdır.

Bulgular çılgınca değişiyor ve aşırı teşhisin zamanın% 0 ila 54'ü arasında herhangi bir yerde meydana geldiği tahmin ediliyor. Bir Meme Kanseri Araştırma çalışmasından: “Teslim süresini ayarlamak için istatistiksel modellemeye dayalı çalışmalarda, aşırı tanı tahminleri tutarlı bir şekilde% 5'in altındadır. Buna karşılık, gözlemsel çalışmalar% 22 ile% 54 arasında daha yüksek tahminler yayınladı. " 2

Özellikle gözlemsel çalışmalar zarif ve basit bir analiz kullanır. Yeterince uzun bir takip süresiyle, taranan ve taranmayan popülasyonların aynı invaziv kanser oranlarına sahip olmasını beklerdik. Taranan popülasyonlar daha erken kanser ortaya çıkaracak ve çalışmanın başlangıcında daha yüksek kanser oranları gösterecektir. Ancak zaman geçtikçe, taranmamış popülasyonlarda saptanamayan kanserler gelişecek, keşfedilecek ve iki grup arasındaki oranlar eşitlenecektir. İki grup arasındaki kanser oranlarındaki uzun süreli farklılıklar - ve farklılıklar vardır - aşırı tanı anlamına gelir.

Diğer taraf - sadece 40 yaşından itibaren mamografi taramasının faydalı olduğuna inananlar değil, aynı zamanda 50 yaşın altındaki kadınlarda mamografiyi caydırmanın halk sağlığına doğrudan zarar vermek olduğunu söyleyenler - önemli ve haksız değil.

Onların özgül öfkesinin çoğu, yukarıda sunulan argümanları içeren ana veri kaynaklarından biri olan, 25 yaşın üzerindeki kadınları izleyen büyük bir çalışma olan Kanada Ulusal Meme Kanseri Tarama Çalışmasından (CNBSS) 7 alınan sonuçlara yöneliktir. Aynı zamanda başlangıçta bahsettiğim çalışma, bazı tasarım kusurları sonuçları sorgulamaya çağırıyor. (Yaygın mamografiye karşı çıkan CNBSS'den daha fazla çalışma olsa da, argümanlarının çoğu bir bütün olarak sonuçlara genellenebilir.)

Kötüleyenler, bazı çalışmaların tarama veya tarama dışı gruplara yerleştirilmeden önce klinik muayenelere izin verdiğini belirtiyorlar. 4 Bu, ele gelen göğüs kitleleri olan kadınların tarama grubuna seçilmesine izin verdi. Muhtemelen, bunun meme kanseri olma olasılığı daha yüksek olan kadınlar için daha hızlı teşhis ve tedaviyi kolaylaştırdığı düşünülüyordu. Bu mantıklı, ancak tarama grubunda meme kanseri prevalansını yapay olarak artırabilir. Unutmayın, uzun vadeli yaygınlık, aşırı teşhisi tahmin etmenin anahtarıdır, bu nedenle burada randomizasyondaki herhangi bir kesinti, 25 yıl sonraki sonuçları karıştırabilir.

Ayrıca önerilen biyopsileri sistematik izlenmediklerini işaret 4 erken tanıdan uç etkisini bozan. Biyopsilerin tedavisi ve analizinin hastaların ve bireysel onkoloji ekiplerinin takdirine bırakıldığından şüpheleniyorum. Mamografinin olumlu bir bulgusu olduğunda, 25 yıl kadar önce yürürlüğe konan çalışma kılavuzları yerine o özel vakanın bakım standartlarına dayalı olarak daha ileri tedavi kararlarının verilmesi gerekecektir (unutmayın, bu bakım standartları ve tedavi yöntemleri sürekli gelişen).

Ek olarak, analizin “40 yaşın altındaki kadınlar” ve “40 yaşın üstündeki kadınlar” olarak gruplandırılmasının doğası gereği keyfi olduğuna işaret ediyorlar. 4 O yaşta bir kadının meme fizyolojisinde veya meme kanseri patolojisinde bir değişiklik olmaz. Hiçbir anahtar ters çevrilmiyor. Tartışmamız gereken yaş 38, 42 veya 45 olabilir.

Ayrıca bu konuşmaya haksız olan ama sıklıkla dile getirilen tatsız bir ek var. 40 yaşından itibaren meme kanseri taramasını savunan başlıca doktor organizasyonları, Amerikan Kadın Doğum Uzmanları Koleji, Amerikan Kanser Derneği ve Amerikan Radyoloji Koleji'dir. Bunlar, meme kanserinin saptanması ve tedavisinde en aktif olarak görev alan doktorlardır. Birisi her zaman aynı zamanda söz konusu çalışmadan maddi olarak yararlanan doktorlar olduğuna işaret ediyor. Ama bu doktorlar maaş çeki istemiyor. Hastalarını derinden önemsiyorlar. Göğüs kanserinin korkunç yıkıcı ve ölümcül etkilerini geri kalanımızdan daha sık görüyorlar. Tarama ve erken teşhisin ardından olumlu sonuçlar görüyorlar. Anlaşmazlıkları ve düpedüz öfkeleri, her yıl birkaç daha az mamografi çalışması görebileceklerinden değil. Tarama programlarının kaldırılması, onları günün tek bir dakikası için işsiz bırakmaz. Sadece aynı fikirde değiller ve burada savunduğum görüşlerin aktif zarar verme potansiyeline sahip olduğunu düşünüyorlar.

Hepimizin hemfikir olduğu bir şey var. Bu konuda hem kadınlara hem de sağlık çalışanlarına yönelik eğitimin her yerde iyileştirilmesi gerekiyor. Bu yüzden lütfen, bu makaleden bir şey çıkarırsanız, onu yapın. Argümanları okuyun. Kanıtı inceleyin. İkisini de doktorunuzla tartışın. Mamografi taramasına girmeniz gerektiğine inanıp inanmadıklarını sorun. Onlara ihtilaf, çelişen bakış açıları ve devam eden tartışma hakkında ne düşündüklerini sorun. Neden diye sorun.

Tara Jacoby'nin çizimi. Wikimedia , ACS , NEJM aracılığıyla görüntüler .

Jesse Fredeen, MD'sinden sadece birkaç ay uzakta, Marshall Üniversitesi'nde 4. sınıf tıp öğrencisidir. Deadspin, Sports on Earth ve VICE Sports için yazmıştır. Onu twitter @ jessefredeen adresinden takip edebilirsiniz , bu da bir ikamet programıyla eşleştirmeyi bitirir bitirmez korumasız kalacaktır.

Kaynaklar:

Suggested posts

Kız İzci Çerezlerinin Kesin Sıralaması

Kız İzci Çerezlerinin Kesin Sıralaması

Kız İzci Kurabiyeleri, Manhattan Projesi'nin "sadece" bir kimya deneyi olması gibi "sadece" kurabiyelerdir. Ve bu ruhla bugün, bu çok soğuk Cuma öğleden sonra, hangisinin en iyisi olduğuna kesin olarak karar veriyoruz.

Yolanda ve David Foster'ın Evliliği Gözümüzün Önünde Parçalanıyor

Yolanda ve David Foster'ın Evliliği Gözümüzün Önünde Parçalanıyor

Yolanda ve David Foster 1 Aralık'ta ayrıldıklarını açıkladıklarında, aynı gün prömiyeri yapılan Beverly Hills'in Gerçek Ev Hanımları'nın gelecek sezonunda evliliklerinin çözülmesini göreceğimiz hemen belli oldu. Real Housewives kameralarının önünde gördüğümüz evlilik; şimdi sadece Beverly Hills'ten üç boşanmayı içeren çok uzun bir listeye katılıyorlar.

Related posts

Sam Taylor-Johnson, Elli Ton Devam Filmlerini Atlamaya Çalışıyor Olabilir

Sam Taylor-Johnson, Elli Ton Devam Filmlerini Atlamaya Çalışıyor Olabilir

Grinin Elli Tonu açılış hafta sonu gişede 80 milyon dolardan fazla kazanmış olabilir ve yetişkin kadın gruplarının iki saatten fazla gülmesine neden olmuş olabilir, ancak yaratılmasında yer alanlar hala mutlu değil: raporlar yönetmen Sam Taylor'ın -Johnson ya devam filmlerinden kurtulmaya çalışıyor ya da Universal filmleri onlara bağlı değil. Hmm.

Scientology Avukatı, Jezebel'den Shelly Miscavige'nin Kaybolduğu İddiasıyla İlgili Hikayemizi Kaldırmasını İstiyor

Scientology Avukatı, Jezebel'den Shelly Miscavige'nin Kaybolduğu İddiasıyla İlgili Hikayemizi Kaldırmasını İstiyor

Scientology Kilisesi, Scientology dininin Kurul Başkanı ve dini lideri David Miscavige, 14 Aralık 2016'da Hollywood, California'daki Sunset Bulvarı'ndaki Kilise'nin küresel medya merkezinde sunulan bu broşür fotoğrafında. Scientology'nin lideri David Miscavige'nin karısı Shelly Miscavige'yi temsil eden bir avukat, Jezebel'den, Shelly'nin iddia edilen ortadan kaybolmasıyla ilgili dün yayınladığımız bir hikayeyi kaldırmasını talep etti.

Google'ın Yeni Kadın CFO'su Ruth Porat ile tanışın

Google'ın Yeni Kadın CFO'su Ruth Porat ile tanışın

Teknoloji endüstrisinin hesaba katılması gereken en yeni gücüyle tanışın: Google tarafından yeni CFO'su olarak görev yapmak üzere işe alınan Ruth Forat. Finans sektöründeki kadınlar kadar az temsil edilse de, bu Forat'ın rodeoya ilk gelişi değil: şu anda yaklaşık 30 yıldır çalıştığı Morgan Stanley'nin CFO'su olarak çalışıyor.

Sular Altındaki Huzurevinden Kurtulan Yaşlı Vatandaşlar

Sular Altındaki Huzurevinden Kurtulan Yaşlı Vatandaşlar

Yukarıdakiler, Teksas sahiline yakın bir şehir olan Dickinson'daki La Vita Bella huzurevinde yaşayan yaşlılar. Fotoğraf huzurevi sahibi tarafından çekildi ve bu sabah damadı tarafından tweet atıldı; görüntü viral oldu ve birkaç saat içinde on beş bölge sakini havalanarak dışarı çıkarıldı.

MORE COOL STUFF

"Bekarlığa Veda": Ryan Fox, Rezil Not Defterini Neden Getirdiğini Açıklıyor

"Bekarlığa Veda": Ryan Fox, Rezil Not Defterini Neden Getirdiğini Açıklıyor

Michelle Young, 'The Bachelorette' programının 1. gecesinde defterini okuduktan sonra Ryan Fox'u eve gönderdi. Ryan notları neden getirdiğini açıklıyor.

Ree Drummond'un Mutlaka Denemesi Gereken 'Pioneer Woman' Elmalı Tatlı Tariflerinden 3'ü

Ree Drummond'un Mutlaka Denemesi Gereken 'Pioneer Woman' Elmalı Tatlı Tariflerinden 3'ü

Food Network yıldızı Ree Drummond'un mevsim meyvelerinin yer aldığı basit ve lezzetli atıştırmalık ve tatlı 'Pioneer Woman' tarifleriyle elmalı pişirmeye başlayın.

'Cesur ve Güzel' Gizli Bakış: Deacon ve Sheila Umut'a Karşı Birlik Oldu - Steffy'de Kim Müttefik Oluyor

'Cesur ve Güzel' Gizli Bakış: Deacon ve Sheila Umut'a Karşı Birlik Oldu - Steffy'de Kim Müttefik Oluyor

Bu haftaki 'Cesur ve Güzel', destansı oranlarda bir takımdan oluşuyor - çoğu hayranın en çılgın rüyalarında hiç görmedikleri bir ekip.

'Bu Biziz' 6. Sezon, Önemli Sahneleri Çekmek İçin Alyson Hannigan'ın Evini Kullandı

'Bu Biziz' 6. Sezon, Önemli Sahneleri Çekmek İçin Alyson Hannigan'ın Evini Kullandı

Alyson Hannigan kısa süre önce 'This Is Us' Sezon 6'daki ikonik yerlerden birinin aslında Los Angeles'taki evinde çekildiğini açıkladı.

Facebook'ta Adınızı Nasıl Değiştirirsiniz?

Facebook'ta Adınızı Nasıl Değiştirirsiniz?

Facebook'ta adınızı değiştirmek ister misiniz? Sadece birkaç basit adımda yapmak kolaydır.

7.000 Adım Yeni 10.000 Adımdır

7.000 Adım Yeni 10.000 Adımdır

Her zaman 10.000 adımlık bu keyfi günlük hedefin gerisinde kalıyorsanız, iyi haberlerimiz var. Daha az adım atarsanız sağlığınız da aynı derecede fayda sağlayabilir.

Neden New Jersey'de Kendi Gazınızı Pompalamıyorsunuz?

Neden New Jersey'de Kendi Gazınızı Pompalamıyorsunuz?

Garden State, ABD'de kendi gazınızı pompalamanın yasa dışı olduğu tek eyalettir. Ne oluyor?

Sonbaharda Bir Geyiği Vurma Şansınız Yükseliyor

Sonbaharda Bir Geyiği Vurma Şansınız Yükseliyor

Bu arada, alacakaranlıkta ve dolunayda araba kullanmak da size bir iyilik yapmıyor.

Maggie Gyllenhaal Londra'da Dakota Johnson'a Katıldı, Artı Vanessa Hudgens, Christian Siriano ve Daha Fazlası

Maggie Gyllenhaal Londra'da Dakota Johnson'a Katıldı, Artı Vanessa Hudgens, Christian Siriano ve Daha Fazlası

Maggie Gyllenhaal ve Dakota Johnson Londra'daki bir galada poz veriyor, Vanessa Hudgens LA'deki spor salonundan ayrılıyor, Christian Siriano 'Project Runway' 19. sezonu ve daha fazlasını kutlamak için NYC'de. Hollywood'dan New York'a ve aradaki her yere, en sevdiğiniz yıldızların neler yaptığını görün

Utanmaz' Emma Kenney İddia Seti Emmy Rossum'un Çıkışından Sonra 'Daha Olumlu Bir Yer' Oldu

Utanmaz' Emma Kenney İddia Seti Emmy Rossum'un Çıkışından Sonra 'Daha Olumlu Bir Yer' Oldu

Utanmaz mezunu Emma Kenney, Showtime dizisinde Emmy Rossum ile çalışma deneyimi hakkında konuştu.

Hamilton Yıldızı Javier Muñoz, Pandemide Bağışıklık Yetmezliği Üzerine: 'Gerçekten Dehşete Düştüm'

Hamilton Yıldızı Javier Muñoz, Pandemide Bağışıklık Yetmezliği Üzerine: 'Gerçekten Dehşete Düştüm'

HIV pozitif ve kanserden kurtulan Javier Muñoz, PEOPLE'a “Alınma şansı yoktu” diyor.

Rachael Ray, Ev Yangını ve Apartman Selinden Sonra 'Hayatta Olduğu İçin' Minnettar Olduğunu Söyledi

Rachael Ray, Ev Yangını ve Apartman Selinden Sonra 'Hayatta Olduğu İçin' Minnettar Olduğunu Söyledi

Rachael Ray Extra'da "Pek çok insan bana yazdı ve ulaştı ve bizim de çok şey kaybettiğimizi söyledi" dedi.

Gelişmiş Mikro Cihazların Hikayesi

Dünya için yarı iletkenler

Gelişmiş Mikro Cihazların Hikayesi

Yapay zekayı neyin mümkün kıldığına dair araştırmamın bir parçası olarak - yazılımın temelini oluşturan donanım, dünyanın en büyük yarı iletken şirketlerinden biri hakkında daha fazla şey okumanın ilginç olacağını düşündüm. Bu nedenle Advanced Micro Devices (AMD) hikayesine ilgi duydum.

Sunucu Gönderilen Olaylar

Sunucu Gönderilen Olaylar

Sunucuyu sürekli sorgulamadan uygulamalarımızdaki bilgileri gerçek zamanlı olarak nasıl güncel tutabiliriz? Bu konsept etrafında, WebSockets veya MQTT gibi daha karmaşık protokoller dahil olmak üzere çeşitli teknolojiler vardır. Bu yazıda, tarayıcınızda zaten mevcut olan daha basit bir şeyi keşfedeceğiz.

JavaScript'te uymanız gereken 9 Kodlama Yönergesi | Daha iyi JavaScript

JavaScript'te uymanız gereken 9 Kodlama Yönergesi | Daha iyi JavaScript

JavaScript dünyasında birçok araç ve eklenti mevcuttur. Daha önce birden fazla kodlama yönergesi veya astarlama kuralı duymuş olabilirsiniz.

Zamanı geldi

Zamanı geldi

sütçüye sessiz bir merhaba demek, ekmek kahpesi gazete dağıtan çocuk her şeyi müjdeliyor yeni bir günün şafağının habercisi köpeklerden kaçan toprakları bir ismi hak etmeye yetecek kadar büyük çukurların arasından sıyrılmak umudun battaniyelerle korunduğu patikalarda yürümek, etrafı dükkanlarla çevrili, başarıyı durdurmayı değerli kılmak için biraz daha zorlaştırmak için tasarlanmış panjurlu özlemler stoklamak düşmüş çiçekleri toplamak, sonra onları kızımın yastığının yanında bırakmak, onun gülümsemesini izlemek için yeni bir arkadaş bulmak ve çiçeğin yeni bir yuva bulmak için yeni bir yuva bulmasını görmek için, uzun bir aradan sonra alınan bir kitabın yaprakları rastgele belirdi, yeniden başlatma düğmesini beklemek, hepsini birer birer küratörlüğünü yaptığı bu çalma listelerini boğdu. benim doğal aptallığım ve birinin yapay zekası tarafından, düşünceleri ve kıkırdamayı iten bir gülümseme getiren bir melodiyi keşfetmekışığın uyanmasını ve gölün parıldamasını izlemek tanıdık bir yüz bazen onayın başını sallamak o meyve suyu duraklarından kaçınarak duyulmamış sebzelerle ayak parmaklarını o çiftin arasında bir an kapmakeğlence, fitness, takılma, genellikle, ciddi, yalnız ve koşu kulüpleri, motivasyonları güçlendirmek için zamanı düzgünce ayırdı Naik'in Nikes'i emekliye ayırması ve yeni bir huzur ve sakinlik başlatması için şafak ve ışık zamanı ile yeniden tanışmak için bu oynatma süresini hızlandırmak için izleme zamanı.Motivasyonlar, Naik'in Nike'ı emekliye ayırması ve yeni bir huzur ve sükunet başlatması için şafak ve ışıkla yeniden tanışmak üzere bu oynatma süresini hızlandırmak için izleme süresini güçlendirmek için zamanı özenle ayırdı.Motivasyonlar, Naik'in Nike'ı emekliye ayırması ve yeni bir huzur ve sükunet başlatması için şafak ve ışıkla yeniden tanışmak üzere bu oynatma süresini hızlandırmak için izleme süresini güçlendirmek için zamanı özenle ayırdı.

Language